Niet-gecontracteerde zorg

Niet-gecontracteerde zorg ontstaat wanneer een zorgverlener geen contract heeft afgesloten met je zorgverzekeraar. Dit betekent dat er geen afspraken zijn gemaakt over tarieven, kwaliteitseisen, behandelprotocollen of wachttijden. Zorgverzekeraars sluiten jaarlijks contracten met zorgverleners om een netwerk van beschikbare zorg te garanderen.

Bij niet-gecontracteerde zorg ontbreekt de garantie van kwaliteitsafspraken die zorgverzekeraars normaal gesproken maken met zorgverleners. De zorgverzekeraar heeft geen zicht op de kwaliteit van de geleverde zorg en kan daarom ook geen kwaliteitstoeslagen vergoeden. Dit verklaart deels de lagere vergoeding.

Zorgverleners zijn wettelijk verplicht om patiënten vooraf te informeren als zij geen contract hebben met de zorgverzekeraar. Deze informatieplicht staat beschreven in de Regeling transparantie zorgaanbieders van de Nederlandse Zorgautoriteit. De zorgverlener moet actief en aantoonbaar melden dat je mogelijk zelf een deel moet betalen.

Vergoedingspercentages per polistype

De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg verschilt sterk per type verzekering. Bij een naturapolis krijg je tussen de 60% en 85% van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. Dit percentage bepaalt de zorgverzekeraar zelf en staat vermeld in de polisvoorwaarden. Sommige budgetpolissen hanteren zelfs percentages van 50% of lager.

Bij een combinatiepolis hangt de vergoeding af van het type zorg. Voor ziekenhuiszorg krijg je vaak volledige vergoeding tot het marktconforme tarief, terwijl voor geestelijke gezondheidszorg en wijkverpleging meestal 85% vergoeding geldt. Dit maakt een combinatiepolis aantrekkelijk voor mensen die waarde hechten aan keuzevrijheid.

Het marktconforme tarief is het bedrag dat in Nederland redelijk is voor een bepaalde behandeling. Zorgverzekeraars kijken naar wat andere zorgverleners rekenen en berekenen hieruit het marktconforme tarief. Rekent een zorgverlener onredelijk hoge tarieven, dan vergoedt de verzekeraar maximaal het marktconforme bedrag.

Kosten en eigen bijdrage

Bij niet-gecontracteerde zorg moet je de rekening eerst zelf betalen aan de zorgverlener. Vervolgens declareer je deze bij je zorgverzekeraar via de app of website. De verzekeraar vergoedt dan het percentage waar je recht op hebt volgens je polisvoorwaarden. Het verschil tussen de werkelijke kosten en de vergoeding komt voor je eigen rekening.

Naast het lagere vergoedingspercentage betaal je ook je eigen risico en eventuele wettelijke eigen bijdrage. Deze kosten komen bovenop het deel dat je zelf betaalt door de lagere vergoeding. Dit kan betekenen dat je bij dure behandelingen forse bedragen zelf moet betalen.

De Hoge Raad heeft in 2022 bepaald dat de kosten voor niet-gecontracteerde zorg geen belemmering mogen worden om naar een niet-gecontracteerde zorgverlener te gaan. Bij financiële belemmeringen kun je een beroep doen op het hinderpaalcriterium en vragen om een hogere vergoeding. De zorgverzekeraar beoordeelt dan je persoonlijke situatie.

Uitzonderingen en bijzondere situaties

Voor spoedeisende zorg geldt een uitzondering op de lagere vergoeding. Bij acute medische situaties krijg je altijd volledige vergoeding, ongeacht of de zorgverlener gecontracteerd is. Je hebt in noodsituaties geen tijd om uit te zoeken welk ziekenhuis een contract heeft met je verzekeraar.

Voor doorlopende behandelingen geldt een overgangsregeling. Wanneer je vorig jaar bij een gecontracteerde zorgverlener onder behandeling was en het contract vervalt in het nieuwe jaar, krijg je de doorlopende behandeling nog maximaal één jaar vergoed alsof er nog een contract is. Dit voorkomt dat je behandelingen moet afbreken.

Sommige zorgverzekeraars bieden coulanceregelingen waarbij je onder bepaalde voorwaarden toch volledige vergoeding krijgt bij niet-gecontracteerde zorg. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer gecontracteerde zorgverleners onvoldoende beschikbaar zijn of lange wachttijden hanteren. Vraag vooraf toestemming aan bij je zorgverzekeraar.

Controleren contractstatus zorgverlener

Je kunt de contractstatus van een zorgverlener controleren via de zorgzoeker of zorgvinder op de website van je zorgverzekeraar. Vul de naam of locatie van de zorgverlener in en zie direct of er een contract bestaat. Deze informatie wordt jaarlijks geactualiseerd, meestal kort voor 12 november.

Niet alle contractonderhandelingen zijn op tijd afgerond voor het nieuwe verzekeringsjaar. Zorgverzekeraars moeten de status van een contract duidelijk aangeven met omschrijvingen zoals “(nog) geen contract: wel vergoed” of “geen contract: een deel niet vergoed”. Let goed op deze statusaanduidingen bij het zoeken naar zorgverleners.

Zorgverleners zijn verplicht om je vooraf te informeren over hun contractstatus met jouw zorgverzekeraar. Vraag dit actief na bij het maken van een afspraak. Laat je niet verrassen door onverwachte kosten en controleer altijd vooraf of je volledige vergoeding krijgt voor de benodigde zorg.