Gecontracteerde zorg

Gecontracteerde zorg is zorg waarbij je zorgverzekeraar contracten heeft afgesloten met specifieke zorgverleners. Deze contracten bevatten afspraken over prijzen, kwaliteit en vergoedingen. Ga je naar een gecontracteerde zorgverlener, dan worden de kosten vaak volledig vergoed en hoef je de rekening niet voor te schieten. De zorgverlener declareert rechtstreeks bij je verzekeraar. Niet-gecontracteerde zorg betekent dat je zorgverzekeraar geen afspraken heeft met de zorgverlener, wat meestal resulteert in lagere vergoedingen en meer administratieve rompslomp.

Wat is gecontracteerde zorg

Gecontracteerde zorg ontstaat wanneer een zorgverzekeraar contracten afsluit met zorgverleners zoals ziekenhuizen, huisartsen, fysiotherapeuten en apotheken. In deze contracten worden afspraken gemaakt over de prijs die de zorgverzekeraar betaalt en de kwaliteitseisen waaraan de zorgverlener moet voldoen.

Zorgverzekeraars selecteren zorgverleners op basis van verschillende criteria. Kwaliteit speelt een belangrijke rol, maar ook de prijs en beschikbaarheid worden meegewogen. Doel is om een netwerk van zorgverleners te creëren dat zowel kwalitatief goede als betaalbare zorg levert aan verzekerden.

Het systeem van gecontracteerde zorg geldt voornamelijk bij naturapolissen en bepaalde onderdelen van combinatiepolissen. Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht om voldoende gecontracteerde zorgverleners in jouw regio beschikbaar te stellen, zodat je altijd toegang hebt tot noodzakelijke zorg.

Voordelen van gecontracteerde zorg

Bij gecontracteerde zorgverleners krijg je volledige vergoeding voor zorg die onder je basispakket valt. Je betaalt alleen je eigen risico en eventuele wettelijke eigen bijdrage. De zorgverzekeraar regelt de betaling rechtstreeks met de zorgverlener, waardoor je geen geld hoeft voor te schieten.

De kwaliteit van gecontracteerde zorg is gewaarborgd door de afspraken tussen zorgverzekeraar en zorgverlener. Zorgverzekeraars controleren de kwaliteit en kunnen besluiten geen contract meer af te sluiten met zorgverleners die onvoldoende presteren. Dit systeem stimuleert zorgverleners om kwalitatief goede zorg te blijven leveren.

Administratief is gecontracteerde zorg eenvoudig. Je hoeft geen rekeningen zelf te declareren en de communicatie tussen zorgverlener en verzekeraar verloopt automatisch. Dit bespaart tijd en voorkomt gedoe met facturen en betalingen.

Niet-gecontracteerde zorg en kosten

Ga je naar een zorgverlener zonder contract met je verzekeraar, dan ontvang je een lagere vergoeding. Bij een naturapolis krijg je meestal tussen de 60% en 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. Het exacte percentage verschilt per zorgverzekeraar en type polis.

Je moet bij niet-gecontracteerde zorg de rekening eerst zelf betalen aan de zorgverlener. Vervolgens declareer je deze bij je zorgverzekeraar. De verzekeraar vergoedt dan het gedeelte waar je recht op hebt. Het verschil tussen de werkelijke kosten en de vergoeding betaal je zelf.

Voor spoedeisende zorg geldt een uitzondering. In noodgevallen krijg je de zorg altijd volledig vergoed door elke zorgverzekeraar via de basisverzekering, ongeacht of de zorgverlener gecontracteerd is. Dit geeft zekerheid dat je in urgente situaties altijd geholpen wordt.

Hoe controleer je contractering

Je kunt op verschillende manieren controleren of een zorgverlener gecontracteerd is bij je verzekeraar. De meeste zorgverzekeraars hebben een zorgzoeker op hun website waar je dit eenvoudig kunt opzoeken. Vul de naam of locatie van de zorgverlener in en zie direct of er een contract is.

Je kunt ook rechtstreeks contact opnemen met je zorgverzekeraar om te vragen of een specifieke zorgverlener gecontracteerd is. Dit is vooral handig bij geplande behandelingen waarbij je vooraf zekerheid wilt hebben over de vergoeding.

Controleer de contractstatus ook jaarlijks opnieuw. Contracten tussen zorgverzekeraars en zorgverleners kunnen veranderen. Een zorgverlener die dit jaar gecontracteerd is, hoeft dat volgend jaar niet automatisch te zijn. Zorgverzekeraars moeten uiterlijk 12 november bekend maken met welke zorgverleners ze contracten hebben voor het volgende jaar.

Contractonderhandelingen en deadlines

Zorgverzekeraars en zorgverleners onderhandelen jaarlijks over contracten voor het nieuwe verzekeringsjaar. Deze onderhandelingen moeten idealiter voor 12 november afgerond zijn, wanneer zorgverzekeraars hun premies bekend maken. In de praktijk zijn niet altijd alle contracten op tijd rond.

Tijdens de onderhandelingen kunnen verschillende situaties ontstaan. Er kan sprake zijn van “(nog) geen contract: wel vergoed”, wat betekent dat de zorg ondanks ontbrekend contract toch volledig vergoed wordt. Ook “geen contract: een deel niet vergoed” komt voor, waarbij je een deel van de rekening zelf betaalt.

Voor lopende behandelingen geldt een overgangsregeling. Als je in 2025 bij een gecontracteerde zorgverlener onder behandeling bent en het contract vervalt in 2026, dan krijg je die lopende behandeling nog maximaal één jaar vergoed alsof er nog een contract is. Dit voorkomt dat je behandelingen abrupt moet afbreken.